resumes congres 2005

L’obésité de l'enfant, un problème de poids.

Dr Hélène Thibault
Pédiatre, ISPED Université de Bordeaux 2, coordinateur du programme « Nutrition, Prévention et Santé des enfants et adolescents en Aquitaine »

Le Programme national nutrition santé (PNNS)
Toutes les études épidémiologiques le montrent, l’alimentation peut contribuer directement et activement à protéger notre santé. Une alimentation variée, équilibrée et un minimum d’activité physique permettent de préserver un bon état de santé et une qualité de vie certaine. Dans ce contexte, et suite aux recommandations de nombreux experts scientifiques, le Ministère de la santé a mis en place en 2001, le Programme National Nutrition Santé (PNNS). L’objectif général de ce programme est d’améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs qu’est la nutrition. L'un des objectifs du PNNS est d’interrompre l'augmentation de la prévalence de l’obésité de l’enfant.

L’obésité des enfants, un enjeu majeur de santé publique
Une prévalence qui augmente
L'obésité est aujourd’hui reconnue comme un problème de santé publique important du fait de sa prévalence, et de son évolution rapide dans de nombreux pays - chez l'adulte et chez l'enfant - et du coût global qui en résulte pour la société. En effet, depuis plusieurs décennies, la prévalence de l’obésité infantile augmente rapidement dans de nombreux pays, dont la France. Cette augmentation semble s'accélérer ces dernières années. Le pourcentage d’enfants présentant un excès pondéral (situés au dessus du 97éme centile des courbes de corpulence françaises) est passé de 3 % en 1965 à 5 % en 1980, 12 % en 1996 puis 16 % en 2000. Cette évolution est beaucoup plus rapide pour les formes sévères que pour les formes plus modérées.

Des conséquences délétères sur la santé
Or, une obésité apparue durant l'enfance a souvent un retentissement délétère sur la santé à l'âge adulte. Les quelques études épidémiologiques publiées ont établi une surmortalité chez l'adulte de 50 à 80 % associée à ce type d'obésité précoce. Cet excès de mortalité à l'âge adulte est surtout d'origine cardiovasculaire, et touche davantage les garçons. A plus brève échéance, chez l'enfant obèse, des anomalies apparaissent (retentissement respiratoire, augmentation de la pression artérielle et des anomalies des lipides sanguins, notamment hypertriglycéridémie et diminution de l’HDL cholestérol). Une hyperinsulinémie est fréquente et des cas de diabète de type 2, ainsi que des lésions artérielles précoces, ont également été décrits chez des adolescents présentant une obésité sévère.
Par ailleurs, l’obésité influe négativement sur l’estime de soi, l’intégration puis l’évolution sociale. C’est pourquoi, prévenir l'obésité dès l'enfance est un objectif important mais délicat car toute erreur peut avoir des conséquences graves et durables. Il faut donc bien connaître les phénomènes liés à la croissance afin de respecter ce qui est normal et identifier précocement toute évolution pathologique. Une meilleure information ainsi que des propositions de méthodes simples de surveillance devraient permettre d’intervenir tôt et à bon escient pour prévenir l’obésité.
Dépister et prévenir l’obésité de l’enfant, un enjeu de santé publique
Les difficultés liées à la prise en charge d’une obésité déjà constituée font de la prévention de l’obésité un enjeu pour tous. Nous avons la chance de disposer d’un marqueur reconnu par la communauté scientifique comme prédictif du risque d’obésité. En effet, de nombreuses études ont montré que l’existence d’un rebond d’adiposité précoce, situé vers trois ans, était un facteur prédictif du risque de voir se développer une obésité. L’âge du rebond de l’adiposité, se calcule simplement en traçant la courbe de corpulence ou d’indice de masse corporelle (IMC). Tracer les courbes de corpulence permet aux professionnels de visualiser précocement une obésité en train de se constituer. Commenter l’allure de la courbe devant l’enfant et ses parents (rebond précoce, croisement des couloirs vers le haut), permet de les sensibiliser dans l’objectif d’interrompre la progression vers l’obésité.
Cependant, pour que le dépistage précoce puisse être réellement efficace, il doit pouvoir être associé à une prise en charge de ces enfants par le système de soin (médecin traitant, service hospitalier). Une cohérence dans les attitudes et les discours des différents professionnels de santé impliqués est indispensable.
Ainsi, des mesures de prévention primaire associées à un dépistage précoce du risque d’obésité chez l’enfant et une optimisation de la prise en charge de l’obésité déjà constituée permettront de participer à l’objectif majeur de santé publique qu’est « l’interruption de l’augmentation de la prévalence d’obésité chez l’enfant ». Ces actions devront être à la fois pertinentes, cohérentes et menées de manière coordonnée, afin de permettre de faire évoluer les pratiques actuelles.

2 exemples d’actions développées en Aquitaine pour participer à « l’interruption de l’augmentation de la prévalence de l’obésité »
Le programme « Nutrition, Prévention et Santé des enfants et adolescents en Aquitaine »
Ce programme mis en place sous l’égide de l’URCAM d’Aquitaine a permis la mobilisation d’un grand nombre de partenaires de la région. Son objectif général est de mettre en place dans les 5 départements de la région, des actions sur le thème « nutrition, prévention et santé » chez l’enfant et l’adolescent afin d'améliorer le comportement des enfants en terme d’alimentation et d’activité physique. Visant une approche globale, il comporte 3 volets : 1.Optimiser le dépistage précoce et la prise en charge de l’obésité en mettant en place en Aquitaine, une stratégie de dépistage précoce et de prise en charge initiale des enfants en surpoids ou obèses ou à risque de le devenir en lien avec les médecins et infirmières d e l’éducation nationale 2.Améliorer l'offre alimentaire en milieu scolaire et périscolaire en mettant en place des actions adaptées aux différents cycles scolaires. Primaires : recommandations concernant les collations, encas dans les cartables. Collèges et lycées : promouvoir l’installation de fontaines à eau, la diversification des aliments proposés par les foyers des élèves et la suppression des distributeurs automatiques. Accompagner les actions, après un état des lieux initial, pour faire évoluer les comportements des élèves, parents, enseignants et personnels encadrants dans le sens des repères du PNNS. 3.Mettre en place des actions pédagogiques sur le temps scolaire ou périscolaire, en proposant une démarche globale d’éducation pour la santé en s’appuyant sur les repères de consommation du PNNS.

Le projet de création d’un réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité de l’enfant en Aquitaine
La réflexion en vue de la constitution d’un futur réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité de l’enfant en Aquitaine se met en place sous l’impulsion du Groupement des pédiatres de Gironde en lien avec l’URMLA. L’objectif de ce futur réseau est de mettre en place un maillage étroit des multiples compétences professionnelles des acteurs de santé de la ville et de l’hôpital, afin de permettre qu’au sein même du milieu de vie de l’enfant concerné, s’organise une coopération de soin et d’éducation. Ainsi, l’enfant obèse pourra bénéficier de l’intervention adaptée et coordonnée de chaque acteur du réseau; le médecin habituel de l’enfant (pédiatre ou médecin généraliste membre du réseau), pilier de la prise encharge, demeurant l’interlocuteur permanent et le correspondant principal du patient et de sa famille. Ce futur réseau devrait permettre de favoriser l’implication de tous les professionnels au contact des enfants, de développer et mettre en commun des pratiques et des outils pour améliorer la prise en charge de l’enfant obèse et la circulation de l’information entre les professionnels.

Références
1.Institut national de la santé et de la recherche médicale. Obésité : dépistage et prévention chez l’enfant. Paris : Editions INSERM, 2000,325 p.
2.3 Rolland-Cachera M-F, Castetbon K, N Arnault, F Bellisle, M-C Romano, Y Lehingue, Frelut M-L and Hercberg S. Body mass index in 7 – 9-y-old French children: frequency of obesity, overweight and thinness International Journal of Obesity (2002) 26, 1610 – 1616.
3.Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Bellisle F. Sempé M, Guilloud-Bataille M, Patois E. Adiposity rebound in children: a simple indicator for predicting obesity. Am J Clin Nutr 1984;39:129-35.
4.H. Thibault, M.F. Rolland-Cachera stratégies de prévention de l’obésité de l’enfant. Archives de pédiatrie 10 (2003) 1100–1108
5.www.nutritionenfantaquitaine.fr

Evaluation de l’activité de l’axe corticotrope en fonction de la distribution de la masse grasse chez les enfants obèse prépubères

Barat P, Gayard-Cros M, Jouret B, Barthe N, Perez P, Corcuff B, Andrew R, Tauber MT, Mormede P, Duclos M

Docteur Pascal BARAT
Endocrinologue pédiatrique, hôpital des enfants, CHU Pellegrin, Bordeaux

Chez l’adulte obèse, la répartition de la masse grasse participe à la constitution des complications métaboliques. Cette répartition est en partie sous la dépendance des hormones sexuelles mais aussi de l’axe corticotrope. Chez l’enfant, très peu de données sont disponibles sur ce sujet. Lorsqu’elles existent, ces données concernent des enfants pubères ou en cour de puberté. Il nous a donc semblé intéressant d’étudié l’activité et la réactivité de l’axe corticotrope en fonction de la répartition de la masse grasse chez des enfants obèses impubères.

Notre échantillon était composé de 45 enfants (G/F : 26/19) hospitalisés pour une obésité de degré 2 (IMC médian garçon : 27,1 kg/m² [extrêmes : 20,9-40,9] ; fille : 25,1 kg/m² [extrêmes : 21-30,1]) et strictement impubères (age médian: 9,5 ans [extrêmes : 6,1-12,6]). La distribution de la masse grasse a été mesurée par absorptiométrie biphotonique au moyen du rapport masse grasse (thoracique+abdominale) / (hanches+cuisses). La valeur médiane de ce rapport était de 0,87 [extrêmes : 0,58-1,28]. Après ajustement par le pourcentage de masse grasse, la distribution de la masse grasse était corrélée au cortisol plasmatique du matin (r=0.38, 95% CI [0.07;0.62]) et à l’augmentation du cortisol salivaire après un repas standardisé (r=0.43, 95% CI [0.02;0.71]). Une corrélation positive, quoique que non significative, existait entre la distribution de la masse grasse et l’ACTH (r=0.25, 95% CI [-0.07;0.52]), le cortisol salivaire matinal (r=0.35, 95% CI [-0.12;0.69]) et les métabolites urinaires du cortisol (r=0.25, 95% CI [-0.20;0.60]). Le distribution de la masse grasse n’était pas corrélée au cortisol plasmatique après dexaméthasone (0.25mg), à la CBG, au rapport cortisol/cortisone urinaires, au rapport 5aTHF+5bTHF/THE urinaires. Après ajustement par le pourcentage de masse grasse, la distribution de la masse grasse était corrélée à l’insulinémie à jeun (r=0.50, 95% CI [0.23;0.70] et à l’HOMA (r=0.52, 95% CI [0.25;0.71]). Le cortisol plasmatique du matin était corrélé significativement à l’insulinémie à jeun (r=0.40, 95% CI [0.10;0.64]), à l’HOMA (r=0.42, 95% CI [0.13;0.65]), à la cholestérolémie (r=0.32, 95% CI [0.01;0.57]) et aux triglycérides (r=0.45, 95% CI [0.16;0.66]). L’élévation du cortisol salivaire après un repas test était corrélé au cholestérol (r=0.48, 95% CI [0.08,0.74]), au LDL-C (r=0.45, 95% CI [0.04;0.73]) et aux triglycérides (r=0.45, 95% CI [0.05;0.73]).

Ainsi, chez l’enfant prépubère, certaines mesures de l’activité et de la réactivité de l’axe corticotrope sont positivement corrélées à la distribution de la masse grasse ainsi qu’à l’insulino-résistance et aux profil lipidique. Ces résultats suggèrent que l’axe corticotrope est impliqué dans la constitution de l’obésité morbide dès la période prépubertaire.

Interaction nutrition-activité physique sur le poids de l’enfant et de l’adolescent

Martine DUCLOS
Service Sport Santé, CHU Pellegrin, Bordeaux

Nous sommes actuellement confrontés à une véritable épidémie d’obésité chez l’enfant.
A l’âge adulte, 16% des enfants obèses seront en surpoids et 77 % seront obèses. De plus, l’obésité de l’enfant s’accompagne d’une mortalité et d’une morbidité augmentées à l’âge adulte. Ainsi, chez les adultes qui étaient obèses dans l’enfance, et par rapport à ceux qui avaient un poids normal, le risque de mortalité toutes causes confondues est multiplié par 1,8 tandis que le risque d’accident vasculaire cérébral est multiplié par 2,3 et celui de développer un cancer par 13.

Pour traiter l’épidémie d’obésité chez l’enfant il faut en comprendre les mécanismes.
L’obésité est liée à un déséquilibre chronique entre dépense énergétiques et apports alimentaires. Les gènes ne sont pas responsables de cette épidémie d’obésité mais ils répondent à un environnement altéré. Et cet environnement délétère est représenté par l’alimentation et la sédentarité. Sur le plan alimentaire, seulement 20 % des enfants obèses sont hyperphages c’est-à-dire qu’ils ont des apports alimentaires supérieurs à leurs besoins énergétiques. Il y a aussi une autre petite proportion (20%) qui associe en plus de l’hyperphagie des troubles du comportement alimentaire avec un grignotage important. Il reste donc près de 45 % d’enfants obèses qui ont un apport alimentaire normal en quantitatif (apports=dépenses énergétiques) mais déséquilibré sur le plan qualitatif avec un apport trop élevé en lipides (surtout en graisses saturées) et en sucres rapides (alimentation de type cafétéria). Le 2ème facteur favorisant la prise de poids est la sédentarité. L’analyse des scores d’activité physique en fonction du poids montre les enfants qui font 30 minutes d’activité physique peu intense ou 20 minutes d’activité physique intense par jour, tous les jours de la semaine, ont un IMC significativement plus faible que ceux qui font seulement ce type d’activité 3 à 4 fois par semaine. A l’inverse, le nombre d’heures passées devant la télé ou devant l’écran de l’ordinateur –indice de sédentarité- est corrélé au poids de l’enfant, dans certaines études. Des études récentes américaines montrent que chez les 12 – 18 ans la prévalence de l’obésité augmente de 2 % par heure passée devant la télévision.

L’ensemble de ces données met en évidence le rôle de l’environnement (sédentarité et alimentation) dans la physiopathologie de l’obésité chez l’enfant. Par ailleurs, compte-tenu des risques accrus de morbidité et de mortalité des enfants obèses, elles soulignent aussi la nécessité d’une prise en charge de cette obésité. L’activité physique régulière a un rôle dans la prévention et le traitement de l’obésité chez l’enfant.

Au niveau thérapeutique, l’activité physique ne fait pas maigrir. Seul le régime hypocalorique peut induire une perte de poids significative chez le sujet obèse ou en surpoids. Par contre, en association avec le régime hypocalorique, l’exercice régulièrement pratiqué induit une dépense énergétique additionnelle qui participe à la négativation du bilan. Surtout, en dehors de sa dépense énergétique propre, l’exercice régulier est susceptible d’augmenter la dépense énergétique de repos (métabolisme de base) alors que le régime hypocalorique a l’effet contraire. En effet, l’obèse qui maigrit par traitement diététique perd de la masse grasse mais aussi de la masse musculaire, ce qui tend à diminuer sa dépense énergétique de repos et ce d’autant plus que la perte pondérale est marquée. Car l’élément qui contrôle de façon majoritaire le niveau de métabolisme de base (60-70% de la dépense énergétique totale de sujets sédentaires) est la masse musculaire, que ce soit avant ou après régime hypocalorique. Il a été montré que le maintien d’un poids à 10% en dessous du poids initial chez des sujets obèses est associé à approximativement une diminution de la dépense énergétique totale de 8 kcal par kilo perdu. L’effet de l’exercice associé au régime permet de contre-balancer cet effet néfaste du régime et de maintenir le métabolisme de base et donc le niveau de dépense énergétique de repos. De plus, l’activité physique stimule la lipolyse adipocytaire qui est souvent diminuée chez l’enfant obèse. Et la répétition de ces exercices peu intenses (au moins cinq fois par semaine voire tous les jours) augmente la capacité de l’enfant obèse à utiliser ses réserves lipidiques (adaptation de son métabolisme et augmentation des enzymes impliquées dans le métabolisme oxydatif lipidique).

Enfin, les effets de l’activité physique régulière sur les facteurs de risque cardiovasculaire sont bien démontrés chez l’adulte et sont maintenant aussi démontrés chez l’enfant : baisse de la pression artérielle, diminution de l’insulinorésistance, amélioration du profil lipidique…Ces effets protecteurs de l’activité physique régulière sur les facteurs de risque cardiovasculaire s’observent même chez les enfants obèses non soumis à un régime hypocalorique. En d’autres termes, même chez l’enfant obèse qui refuse de suivre un régime hypocalorique, l’activité physique régulière doit être prescrite pour le protéger des risques cardiovasculaires auxquels il est exposé du fait de son obésité.

Les recommandations sont de 60 à 90 min par jour, tous les jours, à une intensité modérée à intense.

Les interactions fonctionnelles entre acides gras, un exemple : acide myristique et acide ?-linolénique

Dr. Henry Dabadie
Nutrition, CHU Bordeaux.Président du Centre clinico-biologique des Lipides et de l'Athérosclérose en Aquitaine

Les acides gras saturés sont athérogènes quand ils sont consommés en quantité importante, les recommandations proposent de les limiter en dessous de 8 ou 10% de l’énergie totale (ET) selon les pays. Cependant, des données récentes épidémiologiques ou coronarographiques, montrent au contraire des effets bénéfiques au plan vasculaire pour des apports modérés. L’acide myristique, acide gras saturé à 14 atomes de carbone, n’échappe pas à ce risque athérogène quand sa consommation dépasse 3% ET. Quelques études chez l’animal et chez l’homme sain prouvent pour cet acide gras également des propriétés bénéfiques pour des apports physiologiques. De tels effets délétères ou bénéfiques sont liés bien sûr à la quantité consommée, mais aussi aux relations existants entre les acides gras eux-mêmes dans le cadre d’interactions fonctionnelles.

A partir de 3 études d’intervention nutritionnelles (deux études à court-terme et une étude à long-terme) que nous avons menées chez 73 volontaires sains avec des apports en acide myristique variant de 0,6-1,2-1,8% ET, nous avons pu mettre en évidence une interaction myristique/?-linolénique. Les apports en acide myristique provenaient essentiellement du lait (lait entier ou huile de beurre fractionnée) et ceux en acide ?-linolénique, de l’huile de colza, où ces acides gras sont majoritairement en position sn-2 sur les triglycérides. Toutes ces diètes étaient isocaloriques (2300 kcal/j en moyenne) et étaient en situation « ceteris paribus » concernant les apports en acides gras, seuls différaient ceux en acides myristique et ?-linolénique.

Les résultats des paramètres lipidiques, de la composition en acides gras des phospholipides et esters de cholestérol circulants étaient les plus favorables avec l’association myristique 1,2% et ?-linolénique 0,9% ET. La fluidité membranaire des érythrocytes évaluée par RMN était très significativement améliorée par cette association, surtout chez les sujets les plus âgés. Dans les études à court-terme, des apports élevés en acide ?-linolénique augmentaient les taux en ?-linolénique, EPA et DHA des phospholipides ; pour des mêmes apports en acide ?-linolénique, l’augmentation des apports en myristique s’accompagnait d’une hausse de l’EPA et du DHA. Dans l’étude à long-terme, des apports élevés en acide ?-linolénique augmentaient les taux en ?-linolénique, EPA et DHA des phospholipides uniquement pour des apports de 1,2% en acide myristique ; pour des apports de 1,8% en acide myristique, les taux d’EPA et DHA diminuaient. D’une façon similaire, Clandinin a montré qu’un apport en acide palmitique élevé augmentait le cholestérol total et le LDL-c quand la diète était basse en acide linoléique (2%), mais quand elle était élevée en acide linoléique (10%), la hausse du palmitique n’avait pas d’effet sur le cholestérol total ou le LDL-c.

Une interaction fonctionnelle myristique et ?-linolénique était également observée au niveau de l’activité LCAT : l’association des deux acides gras augmentait l’activité LCAT de 152%, alors qu’elle n’augmentait de 83 ou 38% avec respectivement, soit l’acide ?-linolénique, soit l’acide myristique. Ces données suggèrent une relation synergique entre l’acide myristique et l’acide ?-linolénique, soit au niveau de l’absorption, soit au niveau de l’activité des désaturases (?6 et ?5).

Acides gras oméga-3, structure et fonction du cerveau : quelles implications en psychiatrie ?

Docteur Jean-Marie Bourre
Membre de l'Académie Nationale de Médecine INSERM U 705, CNRS UMR 7157 Hôpital F. Widal, 200, rue du Fg. St. Denis 75475 PARIS cedex 10 FRANCE

Historiquement, l’ALA a contribué à la première démonstration expérimentale, cohérente entre de nombreuses disciplines scientifiques, de l’effet d’une substance alimentaire (c’est-à-dire un nutriment) sur la structure et la fonction du cerveau. D’abord en culture de cellules de cerveau dissocié, ensuite in vivo, sur les cellules du cerveau, enfin sur des paramètres analytiques (composition en acides gras et en lipides dans le cerveau, les types cellulaires, les régions, les classes de phospholipides) physico-chimiques (fluidité membranaire), biochimiques et enzymologiques (ATPases, entre autres), physiologiques (neurotransmission dopaminergique, cholinergique, sérotoninergique), toxicologiques (métaux, acides gras trans), neuro-sensoriaux (vision, audition, gustation), électrophysiologiques (ERG, EEG), cognitifs et comportementaux (mémorisation, habituation).

Pendant la période péri-natale du développement cérébral, et pour ce qui concerne les acides gras oméga-3, il convient de distinguer d’une part les travaux qui ont spécifiquement traité de l’acide alpha-linolénique (ALA), d’autre part ceux qui ont porté sur les longues chaînes dérivées, principalement le DHA (acide docosahexaénoïque, acide cervonique) et, dans une moindre mesure, l’EPA (acide eicosapentaènoïque, acide timinodoique) ; enfin ceux utilisant la combinaison de l’ALA et du DHA, associées éventuellement à un oméga-6, l’acide arachidonique (ARA).

Avec la prise en compte du grand nombre d’évidences expérimentales convergentes et concluantes, l’ALA a été rajouté dans les laits adaptés, suite à un nombre notable d’essais de confirmations, sur les nourrissons. La nature des acides gras poly-insaturés (en particulier oméga-3) trouvés dans les laits adaptés pour nourrissons (prématurés comme nés à terme, normaux ou non) conditionne leurs capacités visuelles, neurologiques et cérébrales, y compris intellectuelles. L’enrichissement en longues chaînes carbonées, notamment en DHA (et en EPA), repose d’abord sur le fait que le lait de femme en contient, contrairement aux laits d’origine animale, ensuite que le cerveau en est extrêmement riche, enfin que les activités enzymatiques des désaturases (transformant, en coopération avec les élongases, l’ALA en DHA) sont faibles. Contrairement à la procédure appliquée pour l’ALA, les essais cliniques ont précédé les expérimentations animales, au mieux ils les ont accompagnées. Sans socles expérimentaux exhaustifs, l’EPA et le DHA ont été rajoutées rapidement dans les laits destinés aux nourrissons, ce qui s’est avéré limité comme efficacité, voire défavorable, du fait des compétitions avec les acides gras oméga-6. Ensuite la combinaison de DHA, d’EPA et d’ARA a prouvé son efficacité, depuis la composition membranaire jusqu’au comportement et à la cognition. L’effet de l’enrichissement en DHA (accompagné d’ARA) sur les membranes, y compris nerveuse, est positif sur les paramètres physiologiques, électrophysiologiques et sensoriels, en particulier pour ce qui concerne la vision, et aussi, depuis peu, l’audition. En revanche, le débat persiste en ce qui concerne les effets au niveau moteur, neurologique, comportemental et cognitif. Etant donné les faibles activités désaturasiques, tant au niveau cérébral qu’hépatique, le DHA, comme l’ALA, serait indispensable.

Enfin la présence d’ALA et de DHA dans les aliments induit nombre de bénéfices secondaires subsidiaires intéressants : meilleur statut cardio-vasculaire pour le futur des enfants, réduction potentielle du risque d’obésité, efficacité chez les enfants, hypotrophes, malnutris ou bien atteints de phenyl-cétonurie. Les acides gras poly-insaturés, dont les acides gras oméga-3, seraient impliqués dans les déficits d’attention et les hyperactivités, les dyslexies, l’autisme et même la schizophrénie.

La protection des acides gras oméga-3 dans les membranes du système nerveux est assurée par l’alpha-tocophérol, et non pas par d’autres composants de la vitamine E.

Etant donné les fortes teneurs en acides gras poly-insaturés oméga-3 dans le cerveau, il est donc normal qu’ils soient impliqués dans la biochimie de l’organe (donc sa physiologie et par conséquent son fonctionnement) et, de ce fait, qu’ils soient évoqués dans certaines maladies psychiatriques, ainsi d’ailleurs que le déclin cognitif associé au vieillissement. Leur déficit peut freiner le bon renouvellement des membranes et donc accélérer le vieillissement cérébral ; toutefois, les rôles respectifs de la composante vasculaire d’une part (sur laquelle les oméga-3 sont actifs) et du parenchyme cérébral lui-même d’autre part, ne sont pas encore clairement définis. Les acides gras oméga-3 alimentaires pourraient participer à la prévention de certaines affections, dont la dépression mais aussi la démence, notamment celle de la maladie d’Alzheimer. Leur implication directe dans la dépression majeure, le trouble bipolaire (la maladie maniaco-dépressive) et la schizophrénie n’est pas encore démontrée. Bien que les acides gras oméga-3 puissent sembler efficaces dans la prévention de certaines formes de stress, leur rôle comme régulateur de l’humeur et de la libido est sujet à discussion chez le modèle animal comme chez l’homme, faute de preuves expérimentales. Leur rôle dans certaines maladies comme la dyslexie et l’autisme est suspecté.

Il convient de noter que, pour ce qui concerne l’intervention des acides gras oméga-3 en psychiatrie, la plupart des résultats obtenus portent sur la prévention par la consommation de poisson gras (notamment de dépression, de démence et de maladie bipolaire). La principale caractéristique de ces poissons gras est d’être riches en oméga-3, mais d’autres composants peuvent également être responsables d’effets favorables (iode dont l’impact sur le cerveau est considérable, sélénium, entre autres). Par des essais cliniques rigoureux, il reste encore à apporter la preuve incontestable de l‘efficacité de la prescription de gélules contenant ces oméga-3 sous forme d’huile de chair de poisson. Il en est de même de la prescription d’oméga-3 purifiés, généralement sous forme d’esters éthyliques, qui ne repose encore que sur beaucoup trop peu d’expérimentations ou d’essais cliniques crédible en psychiatrie.

En pratique alimentaire, l’insuffisance nutritionnelle d’apport en acide alpha-linolénique (ALA, chef de la famille oméga-3) dans l’alimentation actuelle des français nécessiterait un ré-examen des habitudes alimentaires, dont l’objectif est de sélectionner les aliments réellement riches en ALA, notamment les huiles de colza et de noix ; ainsi que les poissons (si possible gras) pour les autres acides gras oméga-3, EPA et DHA.

Reférences
Bourre J. M. (2004) The role of nutritional factors on the structure and function of the brain: an update on dietary requirements. Rev Neurol (Paris) 160, 767-792.
Bourre J. M. (2005) Dietary omega-3 Fatty acids and psychiatry: mood, behaviour, stress, depression, dementia and aging. J Nutr Health Aging 9, 31-38.

" Derrière la demande d'amaigrissement… "

Pr Gérard Ostermann
Professeur de thérapeutique, psychothérapeute, attaché CHU Bordeaux
Dr. Christine Bérodier
Médecin nutritionniste. Membre de la société médicale de nutrition Aquitaine, Bordeaux.

La demande psychologique se situe au-delà du gros corps, ou du trouble du comportement alimentaire qui tendent à la camoufler.

Il faut souvent plusieurs consultations et grâce à une attitude non directive d’écoute pour évaluer la demande des patients.

Aux pôles extrêmes, nous retrouvons les demandes somatiques, souvent indirectes et induites par différents spécialistes et les demandes stéréotypées provenant essentiellement d’une pression sociale et familiale marquée ou vécue comme telle.

Entre ces deux limites, on peut rencontrer :
Des demandes déplacées quand la demande d’amaigrissement recouvre une demande de changement personnel (affectif ou sexuel).
Des demandes ambiguës quand l’amaigrissement ne joue qu’un rôle partiel.

Ambiguë ou déplacée, la demande prend valeur de défense et masque par la cuirasse corporelle, la réalité psychologique : Corps écran, Corps bouc émissaire, le corps permet de poursuivre la litanie du :« quand j’aurai maigri »,« Si j’avais été mince »…

Il y a aussi toutes ces demandes d’intervention magique extérieure, vite déçues par la nécessité de se prendre en charge soi-même.

L’accompagnement du soignant sera d’aider le patient à formuler sa vraie demande.

Ce qui parait, dans tout ce cheminement, le plus essentiel resterait la motivation du patient et l’alliance thérapeutique.

Regarder, écouter, tenter de comprendre l’individu qui vient consulter pour un problème de poids, c’est s’intéresser aux caractéristiques de chaque discours afin d’apprécier les réelles motivations. La question du désir et du plaisir s’impose comme un des piliers de la réflexion en s’appuyant sur des vignettes cliniques.

Le réseau ROMDES : un exemple de prise en charge thérapeutique multidisciplinaire ambulatoire des sujets obèses adultes

Drs Jean Pierre Lamandé(*) et Jocelyne Raison(**)
(*) Coordinateur du réseau ROMDES (**) Présidente du réseau ROMDES

Le réseau ROMDES (Réseau Obésité Multidisciplinaire de l'Essonne et de Seine et Marne a été créé afin d'améliorer la prévention, le diagnostic et la prise en charge multidisciplinaire de l'obésité modérée à sévère (IMC entre 30 et 40) et de ses complications à long terme dans les départements de l'Essonne et de la Seine et Marne.

Le réseau ROMDES a obtenu sa validation et son financement par Le Comité Régional de Gestion du Fond d'Aide a la Qualité des Soins de Ville (FAQSV), placé au sein de l'Urcam d'Ile de France, en septembre 2001. Il vient d'obtenir son agrément par la DRDR, pour 3 ans.

La population ciblée par le réseau est une population ayant une obésité modérée à sévère c'est-à-dire dont l'indice de masse corporel est compris entre 30 et 40 kg / m2 ou bien dont cet IMC est supérieur à 27 kg / m2, si des facteurs de risque sont associés, ages de 18 à 75 ans.

Les objectifs du réseau ont été définis par les promoteurs, en s'appuyant sur le Guide pratique pour le diagnostic, la prévention, le traitement des obésités en France produit par les sociétés savantes en 1998. L'objectif médical du réseau ROMDES n'est pas seulement la perte de poids, mais vise également l'amélioration à long terme de l'état de santé patients. L'objectif principal est certes d'aider les patients adhérents à obtenir, une diminution de 5 à 10% de leur poids de départ et de maintenir cette perte de poids pend les deux ans du projet, mais à cet objectif sont associés des objectifs secondaires indispensables:
- Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et des complications associée
- La réduction des apports caloriques quotidiens de l'alimentation et la modification ( comportements alimentaires, de la gestion des troubles du comportem alimentaire, du retentissement psychologique
- L'augmentation de l'activité physique de façon compatible avec les possibilités de ( sujets, sous surveillance médicale et sportive
- L'amélioration de la qualité de vie des patients obèses, de leur adaptation psychologique et sociale, de leur insertion professionnelle,
- L'assurance d'une meilleure coordination et organisation des soins à long terme.

L'action du réseau vise l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville par la mise en place de nouveaux moyens de diagnostic, d'éducation et de traiteme en médecine de ville, en :
- proposant aux patients une prise en charge multidisciplinaire de proximité destinée à leur donner les outils et les compétences nécessaires pour qu'ils évoluent dans leun comportements et leur mode de vie, conditions du maintien de la perte de poids à long terme,
- confiant à des médecins libéraux "tuteurs" (généralistes ou spécialistes) la coordination du suivi à long terme des patients,
- organisant la continuité de la prise en charge notamment au travers du recours, el seconde intention, à des équipes hospitalières spécialisées appartenant au réseau dans le cadre de protocoles coopératifs.

L'action participe à la mise en place d'une prise en charge multidisciplinaire en ville en proposant aux personnes atteintes d'obésité à partir de consultations médicales régulières, de consultations diététiques, d'ateliers de groupe animés par un psychologue spécialisé, d'une activité physique conduite par un moniteur d'éducation physique. Tous ces acteurs professionnels bénéficient d'une formation à la pratique des activités éducatives appliquées au traitement de l'obésité. Une réunion de synthèse entre les acteurs du réseau est organisée mensuellement pour recueillir toutes les informations afin de connaître le cas du patient, comprendre et évaluer les capacités réelles de changement, définir les moyens et les objectifs éducatifs.

Les activités pédagogiques collectives sont planifiées pour chaque patient en fonction de se: disponibilités. Afin d'assurer une participation maximale à ces activités, elles sont organisées dans des locaux de proximité, mis à disposition par les Municipalités partenaires du réseau et disséminés sur les zones les plus peuplées du département.

Ces actions sont en place depuis janvier 2003 dans le réseau ROMDES. 98% des usagers participent à ces activités diététiques et comportementales avec un niveau moyen de satisfaction des patients de 80%.L'assiduité des patients à ces activités est renforcée par l'équipe de coordination, dans le but de favoriser l'efficacité de la prise en charge. Le suivi individuel en consultation par le médecin tuteur reste ensuite indispensable.

L'évaluation à 1 an de ROMDES, retrouve 103 médecins généralistes et 8 médecins endocrinologues adhérents, 305 patients qui ont signé la charte d'adhésion dont 230 patient dans la file active. Chez les 72 patients suivis pendant 1 an, nous disposons de quelques résultats: une perte de poids moyenne de 3,5%, une amélioration significative de la diététique, une amélioration de la qualité de vie. Ces données vont permettre de définir des profils patients, d'optimiser l'accompagnement éducatif.

ROMDES « Les Iris », 85 bis, route de Grigny - 9II36 RIS-ORANGIS cedex. www.romdes.org

retour haut de la page

CONGRES FNAMN 21 OCTOBRE 2005